주거비(임대료) 체납 확인서

(공공임대주택의 경우 체납고지서 대체 가능)

대상자명
주 소
연 락 처
체납내역
체납기간	. . ~ . . . ( 개월)
체납금액	원

위 세대는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

202  .      .      .

임대인 :              (서명 또는 인)

연락처 :